Portfölj med logistiska lösningar för hantering av bröstmjölk på NEO

Medela erbjuder ett heltäckande sortiment av logistiska lösningar för NEO. Dessa lösningar kan göra det lättare att standardisera och optimera all logistisk hantering, så att de för tidigt födda barnen ska kunna få tillräckligt mycket bröstmjölk med bevarad kvalitet och utan att för mycket mjölk går till spillo.

Nedan visas en illustration av hanteringsvägen för bröstmjölk på en neonatal intensivvårdsavdelning. Medelas sortiment för logistik kring bröstmjölk innehåller lösningar som ger stöd i samtliga faser av hanteringen.

Pumpa ur bröstmjölk

Om barnet inte kan amma från bröstet på ett effektivt sätt måste mamman få hjälp att få igång och upprätthålla en tillräcklig mjölkproduktion. De psykologiska och känslomässiga utmaningar som uppstår när mamma och barn skiljs åt, i kombination med otillräcklig bröststimulering, kan göra det svårt att komma igång med amningen och öka risken för komplikationer. För många mammor till för tidigt födda barn inleds därför mjölkhanteringsvägen med urpumpning i stället för amning, som ett sätt att få igång och upprätthålla laktationen. Mammor till för tidigt födda barn kan ibland ha mycket svårt att pumpa ur mjölk.

Om laktationen inte kommer igång i tid och mamman inte börjar pumpa ur mjölk regelbundet redan från början är det svårt att säkerställa en tillräcklig mjölkproduktion på längre sikt. Därför är det oerhört viktigt att mamman får tillgång till rätt slags utrustning och stöd i rätt tid. En mamma som får kunskap om de skyddande egenskaperna hos bröstmjölk blir mer motiverad att försöka upprätthålla laktationen samtidigt som hon hanterar stressen i att ha sitt barn på en neonatal intensivvårdsavdelning. Det är viktigt att betona att mamman måste få igång, bygga upp och upprätthålla laktationen om hon vill kunna utveckla sin mjölkproduktion. Det är viktigt att mamman informeras om att mjölkproduktionen kommer att öka med tiden, så att förväntningarna hålls på rätt nivå. Följande faktorer är mycket viktiga för mammans förmåga att producera tillräckliga mängder mjölk under de första veckorna:

  • Att lära mamman hur hon ska massera brösten med händerna.
  • Att pumpa ur mjölk tidigt – om mjölk pumpas ur inom den första timmen efter förlossningen får mamman ut mer mjölk än om den första pumpningen görs inom sex timmar. Tidig pumpning ger också större mjölkproduktion under de efterföljande veckorna.
  • Att få igång laktationen med hjälp av den specialutformade, forskningsbaserade initieringstekniken hos Symphony PLUS.
  • Frekvent pumpning: pumpberoende mammor som pumpar ur mjölk mer än sex gånger per dygn har större mjölkproduktion jämfört med mammor som pumpar ur mer sällan. Behållarstorlekar som visar mjölkvolymen kan bidra till att hålla förväntningarna på rätt nivå under de första dagarna.
  • Dubbelpumpning: dubbelpumpning ökar mjölkvolymen, och det gäller även urpumpning vid sängen direkt efter eller samtidigt med hud-mot-hud-kontakt.

Maximera mjölkvolymerna: Symphony bröstpumpssystem

Den unika bröstpumpen Symphony med programkortet Symphony PLUS, som innehåller programmen INITIERA och UPPRÄTTHÅLL, är ofta startpunkten för hanteringsvägen för bröstmjölk på sjukhus. Ett av syftena med att använda en sjukhusklassad bröstpump är att maximera mjölkproduktionen. Ett annat syfte är att se till att mamman producerar tillräckligt med mjölk för att kunna mätta sitt barn när de kommer hem.

Symphony bröstpump och dess tillbehör är ett mycket gott stöd för mammor med olika individuella behov under hela mjölkproduktionsprocessen.

Stöd under de första dagarnas laktation: Medelas initieringsteknik

Programmet INITIERA kan användas av pumpberoende mammor för att få igång mjölkproduktionen. Programmets huvudfunktion är en 15 minuter lång session (med inlagda pauser) med varierande mönsterfrekvenser. Detta är tänkt att efterlikna det oregelbundna sugmönstret hos ett fullgånget barn under de första dagarna efter förlossningen, innan sekretorisk aktivering (d.v.s. när mjölken rinner till) har skett. Programmet INITIERA ska därför användas tills mamman har pumpat ut 20 ml eller mer under tre pumpningstillfällen i rad. Därefter kan mamman gå vidare till programmet UPPRÄTTHÅLL, som är utformat för att driva ut mjölk på ett effektivt sätt efter sekretorisk aktivering.

Forskning har visat att

  • programmet INITIERA är effektivt för mammor till för tidigt födda barn och fullgångna barn
  • mammor som använder programmet INITIERA följt av programmet UPPRÄTTHÅLL producerade avsevärt högre mjölkvolymer under de första två veckorna
  • pumpberoende mammor kan pumpa ur tillräckligt med mjölk för att barnet ska kunna matas med enbart bröstmjölk.

Naturliga metoder för att maximera mjölkproduktionen: programmet UPPRÄTTHÅLL med 2-Phase Expression-teknik

I början av varje amningstillfälle, innan mjölkutsöndringen startar, suger barnet i snabb takt. När mjölken börjar rinna till i samband med att laktationen kommer igång blir sugmönstret glesare. Programmet UPPRÄTTHÅLL är utformat för att efterlikna dessa två faser i barnets sugmönster. Symphony bygger på den forskningsbaserade 2-Phase Expression-tekniken, som innebär att en stimuleringsfas med högre frekvens – 120 cykler per minut – används för att få igång mjölkutsöndringen. När mjölken sedan börjar rinna till kan mamman övergå till utdrivningsfasen, med cirka 60 cykler per minut, för att driva ut mjölken på ett bekvämt och effektivt sätt. Mamman ska övergå från stimulerings- till utdrivningsfasen så snart mjölken börjar rinna till. Under utdrivningsfasen ska hon anpassa vakuumnivån till en nivå som är så hög som möjligt samtidigt som den fortfarande är bekväm. När Symphony bröstpumpssystem används på detta sätt har det följande fördelar:

  • bekvämt
  • effektivt
  • känns som ett barns sugmönster
  • levererar mer mjölk på kortare tid
  • bidrar till att upprätthålla laktationen.

Dubbelpumpning

Symphony bröstpump är utformad för att kunna användas vid dubbelpumpning. Att pumpa ur båda brösten samtidigt sparar förstås tid. Forskning har dessutom visat att mammor kan få ut 18 % mer mjölk när de dubbelpumpar med 2-Phase Expression-tekniken jämfört med när de enkelpumpar. Dessutom har det också visats att dubbelpumpning tömmer brösten bättre eftersom det stimulerar mjölkutsöndringen mer, och den urpumpade mjölken får dessutom ett högre energiinnehåll.

Bröstmjölksuppsamling

Efter att bröstmjölken har pumpats ur måste den hanteras och förvaras. Detta medför risker: näringsämnen kan gå förlorade och mjölken kan kontamineras. Därför är det oerhört viktigt att de bästa möjliga arbetssätten tillämpas vid hantering av bröstmjölk.

Procedurerna för att hantera bröstmjölk kan vara komplexa och tidskrävande och behöver därför effektiviseras så mycket som möjligt. Vårdinrättningar bör standardisera hanteringsprocedurerna för bröstmjölk för att minska risken för:

  • minskad mjölkmängd på grund av onödig förflyttning mellan olika behållare
  • minskad kvalitet på mjölkens helhetsinnehåll
  • kontaminering av mjölken
  • förväxling av olika patienters mjölk.

Anpassningsbara för alla slags behov och processer: Medelas pumpset och flaskor

Varje sjukhus är unikt och kräver olika typer av rutiner. Medela erbjuder integrerade produktlösningar som passar för varje enskild situation.  Pumpset och flaskor finns både som flergångsprodukter och som produkter för engångsbruk. För sjukhus där steriliserings- eller desinficeringsprocesser används finns Medelas flergångsprodukter som är autoklaverbara och kan användas av flera olika mammor. Medelas produkter för engångsbruk har utvecklats specifikt för att vara hygieniska lösningar som inte kräver desinficering eller sterilisering på sjukhuset.

Medelas produkter för engångsbruk finns i Ready-to-Use- eller EO-steril version. De är avsedda för engångsbruk eller endagsbruk på sjukhus och behöver inte rengöras före den första användningen.

Alla Medela-produkter som kommer i kontakt med bröstmjölk är tillverkade av ett livsmedelsklassat material som är fritt från BPA.

Brösttrattar och behållare i olika storlekar

En viktig del av urpumpningsprocessen är att se till att mamman använder brösttrattar i rätt storlek. Fel storlek kan leda till obehag eller friktion och kan till och med begränsa mjölkflödet. Medelas brösttrattar finns därför i flera olika storlekar.

Medelas uppsamlingsbehållare är försedda med gradering i små och exakta volymintervall som gör det enkelt att noggrant kontrollera och registrera hur stor mängd mjölk som har pumpats ur. Behållarna finns i flera olika storlekar: från 35 till 250 ml. Så långt det är möjligt ska mjölk alltid lagras i en behållare av lämplig storlek (inte för stor och inte för liten). ”Rätt storlek” kan väljas baserat på den volym som mamman pumpar ur, eller den volym som barnet matas med per dag eller per session. Oavsett vilket ska man alltid sträva efter att minimera antalet gånger som mjölken måste hällas över mellan olika behållare. Detta innebär lägre risker för hygienproblem och för att mjölkmängden minskar, och det sparar tid, lagringsutrymme och material.

Medelas colostrumbehållare för engångsbruk har utvecklats med vårdpersonal och mammor i åtanke. Den rundade botten är utformad för att minimalt med colostrum och bröstmjölk ska gå förlorad när den dras upp i en spruta. Eftersom behållaren är så liten, bara 35 ml, blir det lättare för mamman att hålla sig motiverad eftersom hennes förväntningar på den första mjölkproduktionen blir rimliga.

Märkning och spårning av behållare

Det är oerhört viktigt att det finns tydliga riktlinjer om hur man ska minimera fel vid matning med urpumpad bröstmjölk. Om urpumpad bröstmjölk från en mamma ges till fel barn på en neonatal intensivvårdsavdelning kan det orsaka problem för barnet. Dessutom kan felhantering av mjölk innebära kraftigt ökade stressnivåer för den mamma vars barn det gäller. Därför är det oerhört viktigt att övervaka mjölkproduktionen och att den urpumpade mjölken kan spåras hela vägen.

Spårning, transport och uppvärmning av bröstmjölk

Pumplogg

Pumploggen är särskilt avsedd för pumpberoende mammor. Den hjälper till att hålla mammans förväntningar på pumpningen på en rimlig nivå, visar fördelarna med att ge bröstmjölk och innehåller praktiska tips. Loggen kan också hjälpa vårdpersonalen att följa mjölkproduktionen och lösa eventuella problem innan de blir allvarliga.

Förtryckta etiketter

Efter pumpningen är det oerhört viktigt att mjölken lagras på ett säkert sätt på Neo-avdelningen, så att barnet får så bra näring som möjligt. En del av detta är korrekt märkning, som minskar risken för att mjölkbehållare förväxlas. Medelas förtryckta etiketter bidrar till att säkra spårbarheten.

Följande information ska fyllas i på Medelas etiketter:

  • Barnets namn
  • Datum för urpumpning
  • Tid för urpumpning
  • Mängd urpumpad mjölk

Denna grundläggande information säkerställer att mjölken ges till mammans eget barn. Om mjölken har frysts ned i en behållare som inte har placerats upprätt kan det dessutom vara svårt att bedöma hur mycket mjölk behållaren innehåller.

Särskilt avsedda utrymmen i kylskåp och frysar, tillsammans med individuellt märkta brickor, kan vara till hjälp för att hålla ordning och undvika förväxling och förvirring.

Upprätthålla kylkedjan

En mamma som pumpar hemma medan hennes barn är kvar på Neo måste utföra en del viktiga åtgärder för att bröstmjölkens kvalitet ska säkras:

  • Mjölken måste kylas direkt efter pumpningen
  • Kylkedjan får inte brytas
  • Huruvida mjölken ska frysas eller bara kylas beror på olika faktorer, till exempel avståndet från hemmet till sjukhuset, hur mycket mjölk mamman redan har lagrat på avdelningen och sjukhusets riktlinjer.

Kylväska

Transporten av bröstmjölk från hemmet till den neonatala intensivvårdsavdelningen kan vara en av de största utmaningarna, i och med att kylkedjan inte får brytas. Mjölkflaskorna måste transporteras på ett säkert sätt och temperaturen måste bevaras. Därför har Medela tagit fram en kylväska. Väskan är utrustad med ett särskilt isoleringsmaterial. Tillsammans med en kylklamp som frysts i förväg upprätthåller väskan den kyla som krävs för att mjölken ska hållas kyld eller fryst.

Förvaring av bröstmjölk

Frysning påverkar bröstmjölkens helhetsinnehåll, men på en neonatal intensivvårdsavdelning måste mjölk ibland frysas. Även om de flesta av förändringarna som sker vid frysning anses vara ofarliga förlorar mjölken ändå en del av det näringsvärde den har när den är färsk. Exempelvis får fullgångna barn dagligen i sig miljontals levande celler via sin mammas mjölk. Dessa celler överlever tyvärr inte vid frysning.

Det är oerhört viktigt att definiera riktlinjer för kylning och frysning för att bevara så mycket som möjligt av näringsämnen, tillväxtfaktorer och andra skyddande beståndsdelar i bröstmjölken.

Riktlinjer för lagring av bröstmjölk på neonatala intensivvårdsavdelningar

Vilka riktlinjer som ska användas för lagring och upptining av mjölk varierar beroende på typ av miljö (hemma, förlossningsavdelning eller neonatal intensivvårdsavdelning) och barnets tillstånd (barn som intensivvårdas, högriskbarn, friska fullgångna barn eller äldre barn). En tumregel är att lagringstiderna ska hållas så korta som möjligt oavsett miljö, men framför allt på neonatala intensivvårdsavdelningar.

 

Följande rekommendationer är forskningsbaserade och gäller för hantering av bröstmjölk på neonatala intensivvårdsavdelningar:

Bröstmjölk är en dynamisk, levande vätska med unika egenskaper som måste beaktas när man utformar hanterings- och lagringsprocesserna. En egenskap som märks direkt efter urpumpning är att fettet i mjölken flyter upp, så att ett fettlager ofta bildas högst upp i uppsamlingsbehållaren. Om viktiga beståndsdelar (till exempel fett) inte blandas ordentligt med mjölken och man därefter delar upp eller flyttar mjölken mellan flera behållare, kan det medföra att näringsinnehållet i de olika behållarna varierar. För att näringsinnehållet ska förbli så enhetligt som möjligt mellan matningstillfällena, oavsett om bröstmjölken hälls mellan olika behållare, ska följande åtgärder utföras:

  • Före varje hanteringssteg ska mjölkbehållaren roteras försiktigt så att beståndsdelarna blandas väl.
  • Eftersom fett är den mest föränderliga beståndsdelen i bröstmjölk kan näringsinnehållet bli mer enhetligt om man samlar ihop flera urpumpade volymer för en dags matningsbehov.
  • Försök att minimera antalet förflyttningar av mjölk mellan olika behållare, för att bevara både kvantitet och kvalitet.

Varje gång mjölken flyttas kan små mängder av den gå förlorade – något som har stor betydelse vid hantering av mindre volymer, t.ex. colostrum. För barn som inte matas med bröstmjölk under de första dagarna efter förlossningen är det avgörande att colostrum hanteras och används varsamt, så att de många viktiga egenskaperna bevaras.

Att anteckna mjölkvolymen på behållaren innan den fryses in kan vara till hjälp under senare steg i mjölkhanteringen. Bland annat är det lättare att avgöra vilken mjölkbehållare som ska användas vid matning, att beräkna hur stor mängd berikning som krävs och att se till att det finns tillräckligt med utrymme för berikning i behållaren. Här följer några tips för att minimera antalet överflyttningar av mjölken mellan olika behållare:

  • Anteckna mjölkvolymen på behållaren före frysning
  • Lämna tillräckligt med utrymme i behållaren så att mjölken kan expandera under frysningen och så att det finns plats för tillsättning av berikning – särskilt i vätskeform
  • Följ tillverkarens riktlinjer när du tillsätter berikning. Vissa tillverkare rekommenderar att tillsättningen ska ske vid en viss temperatur eller en viss tid före matningstillfället.

All urpumpad mjölk ska märkas enligt urpumpningsordning. Normalt ges mjölk till barn i följande ordning:

  • colostrum så snart som möjligt efter förlossningen
  • färsk mjölk prioriteras framför fryst mjölk
  • fryst mjölk som pumpats ur under de första veckorna prioriteras framför fryst mjölk som pumpats ur under ett senare laktationsskede.

Uppvärmning av bröstmjölk

Varsam uppvärmning är avgörande för att de viktiga levande, bioaktiva och essentiella beståndsdelarna i lagrad bröstmjölk ska bevaras. Målet är att den lagrade mjölken ska likna färsk bröstmjölk i så stor utsträckning som möjligt.

Det är viktigt att vara noga med temperaturen: den påverkar inte bara bröstmjölkens känsliga beståndsdelar, utan kan också påverka för tidigt födda barn negativt. Barn som föds för tidigt har ofta mycket lite kroppsfett, tunn hud och underutvecklade värmereceptorer och svettkörtlar, vilket gör att de har svårt att reglera sin kroppstemperatur. Dessa barn kan inte känna om mjölken är för varm eller för kall, och de har svårt att hantera temperaturförändringar på rätt sätt. Det finns hypoteser om att mjölkens temperatur skulle kunna påverka barnets kroppstemperatur. Därför anses noggrann värmning vara ett viktigt steg i hanteringsprocessen för bröstmjölk på många neonatala intensivvårdsavdelningar.

Varsam upptining och uppvärmning av bröstmjölk: Calesca

Calesca är en vattenfri enhet för uppvärmning och tining av bröstmjölk som är utformad för individuell vård vid en neonatal intensivvårdsavdelning. Den gör det lättare att optimera och standardisera rutinerna för hantering av bröstmjölk. Syftet med Calesca är att bevara bröstmjölkens helhetsinnehåll genom att värma upp mjölken till kroppstemperatur, utan att den utsätts för höga temperaturer. Calesca är så enkel att hantera att barnets föräldrar själva kan använda den. Det underlättar familjeintegrerad vård och gör matningen mer flexibel. Calesca kan värma mjölk från tre olika starttemperaturer: rumstemperatur, kylskåpstemperatur eller frystemperatur.

 

Calesca håller mjölken varm i upp till 30 minuter efter att en uppvärmningscykel har slutförts, vilket ger lite mer flexibilitet i hanteringsprocesserna för bröstmjölk.

Matning med bröstmjölk

För barn som inte ammar vid bröstet är huvudmålet att de ska få ta del av fördelarna med bröstmjölk med så små skillnader som möjligt jämfört med amning. Samtidigt ska de utveckla sin naturliga sugförmåga för att underlätta exklusiv amning efter utskrivning. Eftersom det övergripande målet är amning vid bröstet är det viktigt att vara noga med att välja rätt oral matningsmetod. På neonatala intensivvårdsavdelningar ökar idag medvetenheten om hur viktigt det är att sugförmågan utvecklas för att både barnet och mamman ska kunna dra nytta av fördelarna med amning.

Medela erbjuder stöd till neonatala intensivvårdsavdelningar i form av ett mångsidigt sortiment med matningslösningar som är skräddarsydda efter de utvecklingssteg och utmaningar som för tidigt födda, sjukhusinlagda barn möter på sin väg mot direkt amning.

Referenser

Lau, C. Effects of stress on lactation. Pediatr Clin North Am 48, 221–234 (2001).

Chatterton, R.T., Jr. et al. Relation of plasma oxytocin and prolactin concentrations to milk production in mothers of preterm infants: Influence of stress. J Clin Endocrinol Metab 85, 3661–3668 (2000).

Meier, P.P. & Engstrom, J.L. Evidence-based practices to promote exclusive feeding of human milk in very low-birthweight infants. NeoReviews 18, c467–c477 (2007).

Dewey, K.G. Maternal and fetal stress are associated with impaired lactogenesis in humans. J Nutr 131, 3012S–3015S (2001).

Newton, M. & Newton, N. The let-down r eflex in human lactation. J Pediatr 33, 698–704 (1948).

Morton, J., Hall, J.Y., Wong, R.J., Benitz, W.E., & Rhine,W.D. Combining hand techniques with electric pumping increases milk production in mothers of preterm infants. J Perinatol 29, 757-764 (2009).

Jones, E., Dimmock, P.W., & Spencer, S.A. A randomised controlled trial to compare methods of milk expression after preterm delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 85, F91–F95 (2001).

Morton,J. et al. Combining hand techniques with electric pumping increases the caloric content of milk in mothers of preterm infants. J Perinatol 32, 791–796 (2012).

Hill, P.D., Aldag, J.C., & Chatterton, R.T. Initiation and frequency of pumping and milk production in mothers of non-nursing preterm infants. J Hum Lact 17, 9-13 (2001).

Hopkinson, J., Schanler, R., & Garza, C. Milk production by mothers of premature infants. Pediatrics 81, 815-820 (1988).

Furman, L., Minich, N., & Hack, M. Correlates of lactation in mothers of very low birth weight infants. Pediatrics 109, e57 (2002).

Parker, L.A., Sullivan, S., Krueger, C., & Mueller, M. Association of timing of initiation of breastmilk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low-birth-weight infants. Breastfeed Med (2015).

Meier, P.P., Engstrom, J.L., Janes, J.E., Jegier, B.J., & Loera, F. Breast pump suction patterns that mimic the human infant during breastfeeding: Greater milk output in less time spent pumping for breast pumpdependent mothers with premature infants. J Perinatol 32, 103-110 (2012).

Hill, P.D., Aldag, J.C., & Chatterton, R.T., Jr. Breastfeeding experience and milk weight in lactating mothers pumping for preterm infants. Birth 26, 233–238 (1999).

Prime, D.K., Garbin, C.P., Hartmann, P.E., & Kent, J.C. Simultaneous breast expression in breastfeeding women is more efficacious than sequential breast expression. Breastfeed Med 7, 442-447 (2012).

Hill, P.D., Aldag, J.C., & Chatterton, R.T. The effect of sequential and simultaneous breast pumping on milk volume and prolactin levels: A pilot study. J Hum Lact 12, 193–199 (1996).

Meier, P.P. Breastfeeding in the special care nursery. Prematures and infants with medical problems. Pediatr Clin North Am 48, 425–442 (2001).

Bier, J.A. et al. Comparison of skin-to-skin contact with standard contact in low-birth-weight infants who are breast-fed. Arch Pediatr Adolesc Med 150, 1265–1269 (1996).

Charpak, N., Ruiz-Pelaez, J.G., Figueroa de, C.Z., & Charpak, Y. A randomized, controlled trial of kangaroo mother care: Results of follow-up at 1 year of corrected age. Pediatrics 108, 1072–1079 (2001).

Hurst, N.M., Valentine, C.J., Renfro, L., Burns, P., & Ferlic, L. Skin-to-skin holding in the neonatal intensive care unit influences maternal milk volume. J Perinatol 17, 213–217 (1997).

Hill, P.D. & Aldag, J.C. Milk volume on day 4 and income predictive of lactation adequacy at 6 weeks of mothers of nonnursing preterm infants. J Perinat Neonatal Nurs 19, 273–282 (2005).

Wolff,P.H. The serial organization of sucking in the young infant. Pediatrics 42, 943-956 (1968).

Woolridge, M.W. The ‘anatomy’ of infant sucking. Midwifery 2, 164–171 (1986).

Kent, J.C., Ramsay, D.T., Doherty, D., Larsson, M., & Hartmann, P.E. Response of breasts to different stimulation patterns of an electric breast pump. J Hum Lact 19, 179-186 (2003).

Kent, J.C. et al. Importance of vacuum for breastmilk expression. Breastfeed Med 3, 11-19 (2008).

Meier, P.P. et al. A comparison of the efficiency, efficacy, comfort, and convenience of two hospitalgrade electric breast pumps for mothers of very low birthweight infants. Breastfeed Med 3, 141-150 (2008).

Burton, P. et al. Randomized trial comparing the effectiveness of 2 electric breast pumps in the NICU. J Hum Lact 29, 412-419 (2013).

Mitoulas, L., Lai, C.T., Gurrin, L.C., Larsson, M., & Hartmann, P.E. Effect of vacuum profile on breast milk expression using an electric breast pump. J Hum Lact 18, 353-360 (2002).

Mitoulas, L., Lai, C.T., Gurrin, L.C., Larsson, M., & Hartmann, P.E. Efficacy of breast milk expression using an electric breast pump. J Hum Lact 18, 344-352 (2002).

Kent, J.C. et al. Volume and frequency of breastfeeds and fat content of breastmilk throughout the day. Pediatrics 117, e387-e395 (2006).

Prime, D.K., Geddes, D.T., Hepworth, A.R., Trengove, N.J., & Hartmann, P.E. Comparison of the patterns of milk ejection during repeated breast expression sessions in women. Breastfeed Med 6, 183 (2011).

Cossey, V., Jeurissen, A., Thelissen, M.J., Vanhole, C., & Schuermans, A. Expressed breast milk on a neonatal unit: A hazard analysis and critical control points approach. Am J Infect Control 39, 832–838 (2011).

Cossey, V., Johansson, A.B., de, H., V, & Vanhole, C. The use of human milk in the neonatal intensive care unit: practices in Belgium and Luxembourg. Breastfeed Med 7, 302–306 (2012).

Human Milk Banking Association of North America 2011 Best practice for expressing, storing and handling human milk in hospitals, homes, and child care settings (HMBANA, Fort Worth, 2011).

Jones, E. Initiating and establishing lactation in the mother of a preterm infant. Neonatal Nursing 15, 56–59 (2009).

Drenckpohl, D., Bowers, L., & Cooper, H. Use of the six sigma methodology to reduce incidence of breast milk administration errors in the NICU. Neonatal Netw 26, 161–166 (2007).

Dougherty, D. & Nash, A. Bar coding from breast to baby: A comprehensive breast milk management system for the NICU. Neonatal Netw 28, 321–328 (2009).

Hassiotou, F. et al. Breastmilk cell and fat contents respond similarly to removal of breastmilk by the infant. PLoS. One. 8, e78232 (2013).

Lawrence, R. Storage of human milk and the influence of procedures on immunological components of human milk. Acta Paediatr Suppl 88, 14–18 (1999).

Stellwagen, L.M., Vaucher, Y.E., Chan, C.S., Montminy, T.D., & Kim, J.H. Pooling expressed breastmilk to provide a consistent feeding composition for premature infants. Breast Med 8, 205–209 (2013).

Mathur, N.B., Dwarkadas, A.M., Sharma, V.K., Saha, K., & Jain, N. Anti-infective factors in preterm human colostrum. Acta Paediatr Scand 79, 1039–1044 (1990).

Rodriguez, N.A. et al. A pilot study to determine the safety and feasibility of oropharyngeal administration of own mother’s colostrum to extremely low-birthweight infants. Adv Neonatal Care 10, 206–212 (2010).

Narayanan, I., Prakash, K., Verma, R.K., & Gujral, V.V. Administration of colostrum for the prevention of infection in the low birth weight infant in a developing country. J Trop Pediatr 29, 197–200 (1983).

Hanna, N. et al. Effect of storage on breast milk antioxidant activity. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 89, 518–520 (2004).

Anderson, G.H., Atkinson, S.A., & Bryan, M.H. Energy and macronutrient content of human milk during early lactation from mothers giving birth prematurely and at term. Am. J. Clin. Nutr. 34, 258–265 (1981).

Eckburg, J.J., Bell, E.F., Rios, G.R., & Wilmoth, P.K. Effects of formula temperature on postprandial thermogenesis and body temperature of premature infants. J Pediatr 111, 588–592 (1987).

Gonzales, I., Durvea, E.J., Vasquez, E., & Geraghty, N. Effect of enteral feeding temperature on feeding tolerance in preterm infants. Neonatal Netw 14, 39–43 (1995).

Knobel, R. & Holditch-Davis, D. Thermoregulation and heat loss prevention after birth and during neonatal intensive-care unit stabilisation of extremely low-birthweight infants. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 36, 280–287 (2007).

Meier, P. Bottle- and breast-feeding: Effects on transcutaneous oxygen pressure and temperature in preterm infants. Nurs Res 37, 36–41 (1998).

Nilsson, K. Maintenance and monitoring of body temperature in infants and children. Paediatr Anaesth 1, 13–20 (1991).

Beauchamp, G.K. & Mennella, J.A. Early flavor learning and its impact on later feeding behavior. J Pediatr Gastroenterol Nutr 48, S25–S30 (2009).

Cruz, A. & Green, B.G. Thermal stimulation of taste. Nature 403, 889–892 (2000).

Meier, P.P., Engstrom, J.L., Patel, J.L., Jegier, B.J., & Bruns, N.E. Improving the use of human milk during and after the NICU stay. Clin Perinatol 37, 217–245 (2010).